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（资料性附录） 电梯施工前资料、人员、制造质量、土建工程质量控制表单

（检验机构名称） 我单位负责安装的 技术资料（具体目录见下表）提交给贵单位，请予以审

表B.1新安装电梯施工前资料审查确认单

表B.1新安装电梯施工前资料审查确认单

台电梯准备进场施工，现将相关

台电梯准备进场施工，现将相关

注：1.本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。 2.序号1至8的文件如为复印件应加盖整机制造单位的公章或者检验专用章；对于进口电梯，应加盖国内代理商的 公章或者检验专用章。序号9至15的文件如为复印件应加盖安装单位的公章或者检验专用章。 3.监检员签字栏要求至少两名检验员签字。

本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。 序号1至8的文件如为复印件应加盖整机制造单位的公章或者检验专用章；对于进口电梯，应加盖国内代理商 公章或者检验专用章。序号9至15的文件如为复印件应加盖安装单位的公章或者检验专用章。 监检员签字栏要求至少两名检验员签字。

（检验机构名称） 我单位负责改造或重大修理的 现将相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵单位，请予以审查。

单位负责改造或重大修理的

相关技术资料（具体目录见下表）提交给贵单位，请予

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表B.2电梯改造（重大修理）前资料审查确认单

项目 台电梯准备进场施工，

注：1.本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份 2.复印件应加盖改造、重大修理单位的公章或者检验专用章。 3.监检员签字栏要求至少两名检验员签字。

注：1.本表一式二份，报送监检机构一份，电梯施工单位留存一份。 2.复印件应加盖改造、重大修理单位的公章或者检验专用章。 3.监检员签字栏要求至少两名检验员签字。

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表B.3电梯施工作业人员简要信息汇总表

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表B.4电梯施工前制造质量确认记录

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表B.5电梯施工前土建工程检查记录

表B.5电梯施工前土建工程检查记录

经检查及测量，该电梯通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人 可以到达的空间等满足安全要求。 质检员（签字）： 施工单位（加盖公章或检验专用章）： 年

注：1.检测结果中，打“V”， “×”和“/”分别表示“符合要求”、“不符合要求”和“无此项” 2.结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”

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自动扶梯与自动人行道施工前资料、人员、制造质量、土建工程质量控制表单

（填写检验机构名称）

表C.1新安装自动扶梯与自动人行道施工前资料审查确认单

立负责安装的 项目 台自动扶梯（或自动人行道）准备进场施工， 支术资料（具体目录见下表）提交给贵单位，请予以审查。

注：1.本表一式二份，报送监检机构一份，自动扶梯或自动人行道施工单位留存一份。 2.序号1至7的文件如为复印件应加盖整机制造单位的公章或者检验专用章；对于进口电梯，应加盖国内代理商的 公章或者检验专用章。序号8至14的文件如为复印件应加盖安装单位的公章或者检验专用章。 3.监检员签字栏要求至少两名检验员签字。

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表C.3自动扶梯与自动人行道施工前制造质量确

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表C.4自动扶梯与自动人行道施工前土建工程检查记录

表C.4自动扶梯与自动人行道施工前土建工程检查记录

经检查及测量，该自动扶梯（或自动人行道）所依附的建筑物的承载能力、供电电源、周边照明、出入口、垂直净 高度以及与相邻的障碍物的空间尺寸等满足安全要求， 质检员（签字）： 施工单位（加盖公章或检验专用章）： 年

经检查及测量，该自动扶梯（或自动人行道）所依附的建筑物的承载能力、供电电源、周边照明、出入口、垂直净 高度以及与相邻的障碍物的空间尺寸等满足安全要求， 台 质检员（签字）： 施工单位（加盖公章或检验专用章）： 年

注：1.检测结果中，打 “不符合要求”和“无此项”

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附录 D （资料性附录） 起重机施工前人员、选型和基础质量控制表单

前人员、选型和基础质量控制表单见表D.1至表D.

表D.1起重机施工现场人员任命文件

在 （填写使用单位名称）进行 台起重机械（见表1） 安装、口改造、口大修）工作的需要，按照我单位质量保证体系的要求，对该项目人员进行如下任命：

以上所有人员均为我单位聘用人员，特此证明。

1.本文件适用于起重机安装、改造、大修。对国家规定实行监检的起重机，施工单位应向监检机构提交本表 2.编号一般为其中一台设备的产品编号+流水号。

件适用于起重机安装、改造、大修。对国家规定实行监检的起重机，施工单位应回监检机构提交本表 一般为其中一台设备的产品编号+流水号。

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表D.2起重机选型和基础验收合格证明

重机选型和基础验收合术

表1：共 台（填写数量

注：1.本证明适用于起重机的安装、改造、大修监检和首检。 2.编号一般为其中一台设备的产品编号+流水号。

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附录E （资料性附录） 电梯施工自检记录示例

DB35/T 18642019

DB35/T 18642019

1、GB7588一2003《电梯制造与安装安全规范》及第1号修改单； 2、TSGT7001一2009《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》及第1号、第2号修改单。

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王：1，自检结果中，打“ 分别表示“符合要求”、“不符合要求”和“无此项” 2.结论栏中，打“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。 3.有测量数据要求的项目应填写数据。

DB35/T 18642019

附表A电梯平衡系数测量记录（8.1项）

经测定，绘成曲线后，交叉点的对应的横坐标即为此台电梯的平衡系数为K=

DR35/T 18642019

附表D电梯2000次无故障运行试验记录表（8.6项）

注：该表提交监金高间存置

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附录F （资料性附录） 电梯施工自检报告示例

XXXX电梯有限公司编制

XXXX电梯有限公司编制

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附录G （资料性附录） 电梯施工质量证明书示例 自动扶梯与自动人行道施工质量证明书

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附录H （资料性附录） 自动扶梯与自动人行道施工自检记录示例

附录H （资料性附录） 自动扶梯与自动人行道施工自检记录示例

附录H （资料性附录） 自动扶梯与自动人行道施工自检记录示例

DB35/T 18642019

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