NB／T 20489-2018  核电厂事件根本原因分析方法

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5.4.5对各种故障模式或人因失误模式进行分析论证，给出可能性评价（如高、中、低）。对于某 些复杂的设备故障机理，可采用专业的分析技术进行研究论证，例如：金属学分析、油液分析、振动 分析、仿真计算等。

3设备故障模式或人因失误模式的分析论证应

a）避免先入为主： b）基于客观的支持或反对证据： c）不应轻易排除。

b）基于客观的支持或反对证据： c）不应轻易排除。 5.4.7·人因失误模式分析应特别注意： a）重在查清事实真相市政定额、预算，而非人员过失； b）防止出现影响个人观点的“抱团思想”； c）区分受访人的观点与事实。 5.4.8人因失误分析也可采用人员绩效增强系统（HumanPerformanceEnhancementSystem，简称 HPES）进行，包括使用任务分析、变化分析、屏障分析、因果分析、人员访谈和原因因素图等工具。 5.4.9事件根本原因分析有多种分析技术和工具，但大部分技术和工具都有特定的适用性。为了有 效地开展根本原因分析，通常需要选用不同的分析技术和工具。根本原因分析过程中可选用的分析技 术和工具（故障树分析应遵循GB/T4888与GB/T7829中的规定，屏障分析、原因因素图等技术可拉 NB/T20317中附录B）包括但不限于： a）头脑风暴； b）人员访谈； c）事件和原因因素图分析； d）因果分析； e）任务分析； f)变化分析； g）屏障分析； h）故障树分析； i)5个为什么。

5.4.7人因失误模式分析应特别注意

5.5.1确认原因是从所有可能的设备故障模式或人因失误模式的原因分析中确定直接原因、根 因和促成原因。

5.5.2在设备故障模式或人因失误模式分析的基础上进行综合分析，识别或确认引发事件的原因因 素。 5.5.3对原因因素进行鉴别，确定根本原因。根本原因符合下列条件： a）如果这些原因因素不存在，事件不会发生； b）纠正或消除这些原因因素，可以避免事件重发或将重发可能性降至最低； c）纠正或消除这些原因因素，可以避免类似事件重发或将重发可能性降至最低。 5.5.4促成原因符合下列条件： a).增加事件发生的严重程度或可能性； b）仅纠正或消除这些原因因素，无法避免事件重发。 5.5.5当分析深度达到足以制定防止事件重发的纠正行动，且出现以下情况之一时，可以停止进 步的分析活动： a）进一步分析超出核由广自的控制能五（加计与制造等）

5.5.4促成原因符合下列条件

a）进一步分析已超出核电厂本身的控制能力（如设计与制造等）； b）进一步确定原因的投入与预期收益比过高：

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c）事件已经完全得到解释； d）再也找不到其他原因可以解释事件的发生。 5.5.6根据时序逻辑，重构事件情景过程（情景再现），完成事件原因因素图。 5.5.7对分析结论进行陈述，结论应清晰、准确、完整。

d）再也找不到其他原因可以解释事件的发生。

5.6.3制定纠正行动

门窗标准规范范本附录A （资料性附录） 汽轮机叶根开裂故障模式表（故障树）参考案例

某核电厂1号机组第13次大修中，对低压转子叶片叶根部位进行超声波检查时，发现第3级叶片的 叶根部位（进汽侧外第1销钉孔处）存在异常信号。拆除叶根外侧销钉后，经内窥镜检查，确认叶根 外侧销钉孔处存在贯穿性裂纹。 针对本次事件开展了根本原因分析，其可能的故障模式表见表A.1，故障树见图A.1。

表A.1叶根开裂可能的故障模式表

附录B （资料性附录） 金属屑伤眼事件人因失误模式表（故障树）参考案例

某核电厂发生非工作人员进入切割加工作业区，造成眼睛受伤事件。 针对本次事件开展了根本原因分析，其可能的人因失误模式表见表B.1，故障树见图B.1

建材标准B.2可能的人因失误模式

表B.1金属屑伤眼可能的人因失误模式表