因不能亲自办理小区加装电梯的相关手续，特委托 作为本人的 合法代理人，全权代表本人办理加装电梯相关事项，对被委托人在办理上述 事项过程中所签署的有关文件，本人均予以认可，并承担相应的法律责任。 委托期限：自签字之日起至加装电梯事项办完为止。 委托人签字： 被委托人签字：

附：1、委托人身份证、不动产权属证书复印件 2、被委托人身份证复印件

六、小区加装电梯业主大会会议决定的公告 1、小区加装电梯业主大会会议决定的公告

装电梯业主大会会议决定的公告

建筑CAD图纸既有多层住宅加装电梯业主大会会议决定的公告

上海市区 小区 路 弄号小区业主大会会 议于 年月 日召开。根据《中华人民共和国民法典》《物 业管理条例》《上海市住宅物业管理规定》《关于进一步做好本市既有多层 住宅加装电梯工作的若于意见》等相关规定和本小区《业主大会议事规则》 的约定，加装电梯拟占用小区业主共有部分的，应当征求建筑区划内全体业 主意见，由建筑区划内专有部分面积占比三分之二以上的业主且人数占比三 分之二以上业主参与表决，经参与表决专有部分面积过半数的业主且参与表 快人数过半数的业主同意。 本小区业主人数 人，专有部分建筑物总面积 平方米；表决 票送达张，占业主总人数%，占专有部分建筑物总面积 %， 符合业主大会会议召开条件。

根据本小区《业主大会议事规则》，本小区业主（同意／不同意）等 门洞加装电梯。 特此公告。

上海市 区 小区业主大会（盖章） 年月

上海市 区 小区业主大会（盖章） 年月

七、门洞加装电梯业主意见征询 1、门洞加装电梯具体方案意见的公示

七、门洞加装电梯业主意见征询

征求关于《既有多层住宅加装电梯具体方案》

根据《中华人民共和国民法典》《物业管理条例》《上海市住宅物业管 理规定》《关于进一步做好本市既有多层住宅加装电梯工作的若干意见》《 关于调整本市既有多层住宅加装电梯业主表决比例的通知》等相关规定，现 等本小区《既有多层住宅加装电梯具体方案》张榜公示，公开征求 号 江洞全体业主的意见

现场接待时间： 年月 日 时至 时、 年 月 日 时至 时在小区 接待业主，当面听取意见： 同时还在小区 设立意见箱，接受业主的书面意见。 特此公示。

现场接待时间： 年月 日 时至 时、 年 月 日 时至 时在小区 接待业主，当面听取意见： 同时还在小区 设立意见箱，接受业主的书面意见。 特此公示。

门洞加装电梯具体方案

既有多层住宅加装电梯具体方案

上海市 区 小区位于路弄号， 为切实解决居民上下楼困难，提高居住品质，基于广大业主对既有多层住宅 加装电梯的意愿，根据《关于进一步做好本市既有多层住宅加装电梯工作的 若干意见》（沪建房管联【2019】749号）《关于调整本市既有多层住宅加装 电梯业主表决比例的通知》（泸建房管联【2020」801号）相关规定，经多次 酿讨论，拟在小区号加装电梯。 一、专项账户 为保障电梯前期建设费用筹集资金安全，由街道（镇）7居民委员会负责 落实加装电梯专项账户设立。 开户行名称： 开户行账号： 二、资金筹措 1、前期建设费用（含设计、土建、电梯和安装等费用） 本加装工程建设资金经初步测算，总费用约人民币 万元，费 用由所在门洞业主自筹。 业主自筹费用计算规则为：以整个项目总资金为100%为基准，一楼0%、 二楼%、三楼 %、四楼%、五楼 %、六楼 %。

各楼层加装电梯出资金额

既有多层住宅加装电梯具体方案确认完成，并与施工单位签订相关施 工合同后，根据相关约定，建议于开工前15日内，将费用交至加装电梯专项 帐户内，峻工后若资金有剩余的，则按比例退还给出资业主，若资金有缺额 的，则由出资业主按上述约定比例补足。 工程竣工符合政府财政补贴（如有）申请要求后，本门洞业主协商同意 委托本小区街道（镇）/居民委员会代为甲请财政补贴资金。 2、补交维修资金和后期电梯修理、改造和更新费用分摊方案 业主应根据国家和本市相关规定，补交加装电梯涉及的专项维修资金。 根据带电梯的住宅专项维修资金首期交纳标准，应补交的专项维修资金金额

方）*建筑面积*2%） 后期电梯发生修理、改造和更新，以及因电梯新增的构筑物及附属物发 生修理、改造和更新的，相关费用按照专项维修资金管理和使用的相关规定 执行。 1楼业主不承担以上专项维修资金交纳以及后期电梯修理、改造和更新 的费用分摊

方）*建筑面积*2%

各楼层维修资金补交金额

3、后期电梯维护、保养、电费、日常保洁方案

3、后期电梯维护、保养、电费、日常保洁方案

工程竣工后，将委托 作为电梯使用管理单位并履行电梯的 日常维护管理，电梯维保期内每月收取 元服务费：电梯维保期外每 月收取 元服务费。 服务内容包括负责电梯日常运行、维护、保养、保洁及管理等。 1楼业主不承担以上电梯常运行、维护、保养、保洁及管理等费用。 4、其他事项 电梯为该门洞全体业主共同所有，业主房屋产权发生转移、变更时，房 屋买卖合同应约定新业主对此电梯的权利与义务（1楼除外）

工程竣工后，将委托 作为电梯使用管理单位并履行电梯的 日常维护管理，电梯维保期内每月收取 元服务费；电梯维保期外每 月收取 元服务费。 服务内容包括负责电梯日常运行、维护、保养、保洁及管理等。 1楼业主不承担以上电梯常运行、维护、保养、保洁及管理等费用。 4、其他事项 电梯为该门洞全体业主共同所有，业主房屋产权发生转移、变更时，房 屋买卖合同应约定新业主对此电梯的权利与义务（1楼除外）。

小组表决既有多层住宅加装电梯具

召开门洞业王小组会议表决既有多层住宅加装电梯

根据《中华人民共和国民法典》《物业管理条例》《上海市任宅物业管 理规定》《关于进一步做好本市既有多层住宅加装电梯工作的若十意见》 关于调整本市既有多层住宅加装电梯业主表决比例的通知》等相关规定和本 小区《业主大会议事规则》的约定，经上海市区小区路弄号业主小组讨论， 确定本次业主小组会议采取书面征求意见的形式，表决

置在的投票箱内； 3、业主委员会将于 年 月 日 时在开箱唱票、 计票，请门洞业主积极参加。 特此公告。

（业主委员会/居民委员会代章

4、门洞业主小组表决既有多层住宅加装电梯具体方案的表决票 表决票编号：XXXXXXXXXX

根据《中华人民共和国民法典》《物业管理条例》《上海市住宅物业管 理规定》《关于进一步做好本市既有多层住宅加装电梯工作的若十意见》《 关于调整本市既有多层住宅加装电梯业主表决比例的通知》等相关规定和本 小区《业主大会议事规则》的约定，业主小组已将本门洞《既有多层住宅加 装电梯具体方案》进行了公示、听取意见和公告。现请业主对以下所议事项 进行投票表决

上述《既有多层住宅加装电梯具体方案》表决内容详见（公告栏宣传栏）。 表决规则： 1、在相应表格中打“V”表示同意、反对、弃权，其他符号无效： 2、以下情形被认定为表决事项无效：业主未签名、用铅笔填写、涂 改、多选、 ； 3、业主将表决票填写完成后于 年月 日 时前投人设 置在的投票箱内，由居民委员会/业主委员会组织回收

业主签名： 房屋地址： 房屋建筑面积：

业主签名： 房屋地址： 房屋建筑面积：

美电梯业主小组表决表非当面送送

根据上海市 小区 路弄 号业主小组会议公 告，会议工作人员于 年月日至 年月日 向业主送达表决票。下列业主经工作人员上门但无法当面送达表决票，由门 洞内两人以上的业主或者居（村）民委员会证明，下列业主实行非当面送达 表决票，具体情况如下：

二、按照业主提供的联系地址发送（邮寄）的业主：

请以上业主注意查收，特此公告

加装电梯业主小组会议决定的公告

既有多层住宅加装电梯业主小组决定的公告

上海市 区 小区 路 弄 业主小组会议于 年 月 日召开。根据《中华人民共 和国民法典》《物业管理条例》《上海市住宅物业管理规定》《关于进一步 故好本市既有多层住宅加装电梯工作的若干意见》《关于调整本市既有多层 主宅加装电梯业主表决比例的通知》等相关规定和本小区《业主大会议事规 则》的约定，加装电梯应征求所在门洞全体业主意见，由专有部分面积占比 三分之二以上的业主且人数占比三分之二以上业主参与表决，经参与表决专 有部分面积四分之三以上的业主且参与表决人数四分之三以上的业主同意。 本门洞业主人数人，专有部分建筑物总面积 平方米；参 与表决业主人数 人，占业主总人数 %，参与表决业主专有部 分面积 平方米，占专有部分总面积 %，符合业主小组会 议召开条件。

业主小组会议表决情况如下：

根据相关规定和本小区《业主大会议事规则》，本门洞业主（同意／不 同意）《既有多层住宅加装电梯具体方案》。 特此公告。

根据相关规定和本小区《业主天会议事规则》，本门洞业主（1 同意）《既有多层住宅加装电梯具体方案》。 特此公告。

八、加装电梯方案 1、门洞业主加装电梯方案确认

既有多层住宅加装电梯方案确认

上海市区 小区位于 路弄号，为切实解决居民上下 楼困难，提高居住品质，基于广大业主对住宅增设电梯的意愿，根据《关于进一步做 好本市既有多层住宅加装电梯工作的若干意见》（沪建房管联【2019】749号）《关于 调整本市既有多层住宅加装电梯业主表决比例的通知》（沪建房管联【2020】801号） 相关规定，经业主小组开会讨论决定并形成相关决议，拟在小区 号加装电梯。 一、加装电梯方案 1、基本情况 门洞为纯住宅时选用样本（ 路弄 号，建筑面积 平方米， 年竣工，房屋结构为 一梯　户，总高　层，现有居民 户。） 门洞部分为非纯住宅时选用样本（ 路弄　号，建筑面积 平方 米， 年竣工，房屋结构为 ，总高　层。其中　层为 用房，共有 户，地址为 层为用房，一梯 户，共有居民 户。） 2、电梯品牌 （1）门洞选定的电梯品牌为： （2）选定的电梯梯型为（含主要技术参数）： 3、代建单位 门洞选定的代建单位为： ；统一社会信用代码： 代办： 等事项。 4设计方案

电梯井建在 路弄 小区 号楼侧。电梯为 KG级, 型 号为： 电梯井外廓尺寸 毫米× 毫米，电梯基坑占地约 平方米， 电梯井高度 米，采用 结构形式进行加装电梯。 二、专项账户 电梯专项账户设立在 街道（镇）／居民委员会。 开户行名称： ； 开户行账号： 三、资金筹措 1、前期建设费用（含设计、土建、电梯和安装等费用） 本加装工程建设资金经初步测算，总费用约人民市 万元， 费用由所在门洞业主自筹。 业主自筹费用计算规则为：以整个项目总资金为100%为基准，一楼0%、二楼 %、三楼%、四楼　%、五楼%、六楼 %

各楼层加装电梯出资金额

既有多层住宅加装电梯具体方案确认完成，并与施工单位签订相关施 工合同后，根据相关约定，建议于开工前15日内，将费用交至加装电梯专项 帐户内，竣工后若资金有剩余的，则按比例退还给出资业主，若资金有缺额

的，则由出资业主按上述约定比例补足。 工程竣工符合政府财政补贴（如有）申请要求后，本门洞业主协商同意 委托本小区街道（镇）/居民委员会代为申请财政补贴资金。 2、补交维修资金和后期电梯修理、改造和更新费用分摊方案 业主应根据国家和本市相关规定，补交加装电梯涉及的专项维修资金。 根据带电梯的住宅专项维修资金首期交纳标准，应补交的专项维修资金金额 为： 元（每平方米建筑面积成本价（目前为1295元/平方）*建筑 面积*2%） 后期电梯发生修理、改造和更新，以及因电梯新增的构筑物及附属物发 生修理、改造和更新的，相关费用按照专项维修资金管理和使用的相关规定 执行。 1楼业主不承担以上专项维修资金交纳以及后期电梯修理、改造和更新 的费用分摊。

各楼层维修资金补交金额

期电梯维护、保养、电费、日常保

工程竣工后竣工资料，将委托 维护管理，电梯维保期内每月收取

作为电梯使用管理单位并履行电梯的日常 元服务费；电梯维保期外每月收

元服务费。 服务内容包括负责电梯日常运行、维护、保养、保洁及管理等。 1楼业主不承担以上电梯日常运行、维护、保养、保洁及管理等

元服务费。 服务内容包括负责电梯日常运行、维护、保养、保洁及管理等。 1楼业主不承担以上电梯日常运行、维护、保养、保洁及管理等费用

取 元服务费。 服务内容包括负责电梯日常运行、维护、保养、保洁及管理等。 1楼业主不承担以上电梯日常运行、维护、保养、保洁及管理等费用。 4、其他事项 电梯为该门洞全体业主共同所有，业主房屋产权发生转移、变更时，房 屋买卖合同应约定新业主对此电梯的权利与义务（1楼除外）。 业主签名： 附业主身份证明及相关产权证明复印件

电梯为该门洞全体业主共同所有，业主房屋产权发生转移、变更时，房 屋买卖合同应约定新业主对此电梯的权利与义务（1楼除外）。 业主签名： 附业主身份证明及相关产权证明复印件

决专有部分总面积 %。 2、 号加装电梯门洞内业主表决情况为：业主人数 人， 专有部分建筑物总面积 平方米；参与表决业主人数 人，占业主 总人数 %，参与表决业主专有部分面积 平方米，占专有部分总 面积 %；参与表决业主中同意加装电梯的业主人数 人，占业主总 人数 %，参与表决业主中同意加装电梯的业主专有部分面积 平 方米，占专有部分总面积%。 按照文件规定，符合加装电梯要求，自 年月日至 年 月日止，凡对以上相关内容有异议的，请以书面形式向居民委员会或 业主委员会反映。收信期间为： 年 月 日至 年月 日止。 特此公示

给排水造价、定额、预算居民委员会业主委员会（盖章）