一、本报告由建设单位编制，内容须真实、合法、有效 如有虚假由建设单位承担相应责任。 二、建设单位承诺该工程已完成设计文件和合同约定的 各项内容，有完整的技术档案和施工管理资料，根据《中华 人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》《北京市建设 工程质量条例》《北京市房屋建筑和市政基础设施工程竣工 联合验收管理哲行办法》等法律法规及文件，已组织参建单 立完成工程竣工验收，验收合格，工程质量符合有关法律法 规、工程建设强制性标准、设计文件及合同要求，安全和重 要使用功能、观感质量符合要求，具备竣工联合验收条件， 三、本报告须经建设单位法定代表人或其授权委托代理 人签字，并加盖单位公章。 四、建设单位应根据项目实际情况填写各项内容，不涉 及内容请予以标注

建设单位执行基本建设程序情况

1.竣工验收时间： 年月日。 2.组织形式：建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和有关人员组成验收组，制 定了验收方案，对该工程进行了竣工验收。 （二）验收程序、内容 1.工程完工后，施工单位向建设单位提交工程竣工报告，申请工程竣工验收（实行监理 的工程，工程竣工报告须经总监理工程师签署意见）。 2.建设单位收到工程竣工报告后，组织勘察、设计、施工、监理等单位组成验收组，制 定验收方案。 3.建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和工程建设各环节 执行法律、法规及工程建设强制性标准的情况。 4.验收组审阅建设、勘察、设计、施工、监理单位的工程档案资料。 5.验收组实地查验工程质量。 （三）验收组意见及结论 经建设单位组织，建设、勘察、设计、施工和监理单位相关人员对工程进行了竣工验收 该对了工程竣工资料，对质量管理环节进行了评价，各方达成一致意见如下： 本工程已按设计文件和合同要求完成施工任务，工程质量符合有关法律、法规和工程建 设强制性标准，符合设计文件和合同要求，技术档案和施工管理资料齐全、有效。 验收结论：工程竣工验收合格。 （四）工程竣工验收记录 工程竣工验收完成后，形成经参建各单位签字、盖章、出具验收意见的《工程竣工验收 记录》（附件3）。（编制此报告时将《工程竣工验收记录》作为本报告附件）

五、各专项工程自查自验情况

1.已核实实际建成的建筑总平面位置、层数、高度、立面、使用性质和建筑规模，与规 划许可批准内容一致。 2.已完成代征用地范围内建筑物、构筑物、其他设施的拆除及代征用地腾退移交工作 并与交通、园林绿化等主管部门签订移交协议。 3.已完成用地范围内建筑物、构筑物、其他设施的拆除。 4.同步完成居住项目的配套设施和环境建设。 （二）竣工验收消防查验 1.完成工程消防设计和合同约定的消防各项内容。 2.有完整的工程消防技术档案和施工管理资料（含涉及消防的建筑材料、建筑构配件和 设备的进场试验报告）。 3.已对涉及消防的各分部分项工程验收合格，施工、设计、工程监理、技术服务等单位 确认工程消防质量符合有关标准。 4.消防设施性能、系统功能联调联试等内容检测合格。 （三）人防工程 该工程已完成人防工程建设，质量符合国家法律法规和技术标准规范要求。（对于涉及 人防工程易地建设的，已缴纳防空地下室易地建设费。） （四）特种设备使用登记 此竣工验收建设工程所涉及的全部特种设备，本单位均已依法办理完成使用登记。 （五）配套节水设施 配套节水设施自验合格，具有满足节水标准规范要求的管理体系和质量安全保证体系， （六）竣工档案 我单位已对工程竣工档案进行充分自检，内容完整、真实、准确，签字、签章齐全，竣 工图已按规范改绘，与工现状一致。建设单位在工程完工前3个月已得到城建档案管理部 门技术指导，向城建档案部门报送的工程竣工档案符合归档移交要求，并知晓竣工联合验收 通过之日起3个月内须向城建档索部门移交工档率

（九）工程相关的配套设施建设情况 （建设单位自行编写） （十）防雷装置验收情况及检测情况 （建设单位自行编写） （十一）无障碍设施建设情况 （建设单位自行编写）

（九）工程相关的配套设施建设情况

六、市政服务设施工程竣工验收情况

1.施工记录文件（以图片或PDF等形式插入此报告中即可） 《市政基础设施工程资料管理规程》（DB11/T808）中的《单位（子单位）工程质量竣 工验收记录》(表 C8一1)

2.采暖热计量子分项工程质量验收记录表

注：若建设项目的配套供热设施由建设单位自用不发生热费收缴运营行为，在供热单位 见栏注明“自供热不收费项目"并加盖建设单位公章；若建设项目属于燃气壁挂炉、电热 清洁能源分户自采暖型式，在供热单位意见栏注明“清洁能源分户自采暖项目"并加盖建 位公章。（可将此验收记录表以图片形式插入本报告中）

注：若建设项目的配套供热设施由建设单位自用不发生热费收缴运营行为，在供热单位意 见栏注明“自供热不收费项目"并加盖建设单位公章；若建设项目属于燃气壁挂炉、电热膜等 青洁能源分户自采暖型式，在供热单位意见栏注明“清洁能源分户自采暖项目"并加盖建设单 位公章。（可将此验收记录表以图片形式插入本报告中）

电气装置标准规范范本（六）、北京市通信工程竣工验收报告

：可将此验收记录表以图片形式插入本报告申