建设工程项目施工安全等级申报评定表
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施工单位：（盖章） 申报日期：
工程名称 工程地址
建设单位 结构
类型 层数 建筑面积
监理单位 总监
工程造价 开工时间 竣工时间
项目经理 安 全 员
证 书 号 证 书 号
施工概况：针对工程特点采取了哪些安全措施，是否发生过安全事故，损失情况。
项目经理签字：
年 月 日
施工安全监督及安全评价情况：
监督组安监员签字：
年 月 日
监督科推荐意见：
签字：
年 月 日
综合科审核意见：
签字：
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