地方标准

CMC应建立健全各项规章制度，并公开服 慢性病管理中心工作制度； 双向转诊制度； 慢性病并发症筛查操作规范； 慢性病诊疗规范； 档案管理制度； 绩效考核评价制度

服务对象主要来源于自主就诊病人、住院患者、社区慢性病在管患者、家庭医生签约患者，此外包 参加企业退休职工体检、老年人健康体检、两癌筛查、专项慢性病危险因素筛查项目、健康活动等 的慢性病高危人群

护理人员根据服务对象的症状、体征及需求，初步安排就诊科室和医生。

7.3.1医生在门诊、住院、体检、筛查等医疗和公共卫生服务过程中，对服务对象进行问诊，根据问诊利

7.3.1医生在门诊、住院、体检、筛查等医疗和公共卫生服务过程中，对服务对象进行问诊建设工程标准规范范本，根据诊和 检查检验结果为服务对象提供个性化诊疗方案。 7.3.2医生根据服务对象病情，确定是否转诊或由CMC进行长期签约管理

1医生在门诊、住院、体检、筛查等医疗和公共卫生服务过程中，对服务对象进行问诊，根据同诊 查检验结果为服务对象提供个性化诊疗方案。 2医生根据服务对象病情，确定是否转诊或由CMC进行长期签约管理，

7.4.1确定管理团队和管理方式

7.4.2基本情况调查

于20min，内容包括但不限于： 个人基本信息： 病史、病程、既往史、家族史、生活方式； 体格检查； 症状； 辅助检查； 并发症筛查； 用药情况。

7.4.3.1医生根据问诊情况和基本情况调查结果将服务对象进行总体评估。

表1血压升高患者心血管风险水平分层

表1血压升高患者心血管风险水平分层

示例2：依据中国2型糖尿病防治指南（2( 正常血糖、糖尿病前期和糖尿病；依据《2019ESC/EASD指南：糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病》，按照有无相关危险因 素、靶器官损害及心脑血管疾病等，将糖尿病前其 分为低、中、高及极高风险4个层次。具体分层见表2。

表2糖尿病前期及糖尿病的风险分层

表2糖尿病前期及糖尿病的风险分层

注1：正常血糖：空腹血糖<6.1,糖负荷后2h血糖<7.8。 注2：靶器官损害：蛋白尿、肾功能损害、视网膜病变。 注3：危险因素：年龄（男性>55岁、女性>65岁）、高血压

7.4.4确定阶段目标和制定管理计划

4.4.1根据服务对象评估情况，确定阶段管理目标，制定个性化管理计划，并按计划实施干预 4.4.2个性化管理计划的内容包括但不限于：

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ZUZZ 运动指导； 自我监测； 用药指导； 多学科指导； 一并发症筛查； 跟踪随访。 .4.4.3不同分级、分层或分期的服务对象的管理计划宜包括不同内容： 慢性病高危人群：进行有针对性的健康教育，建议其每年至少检测1次空腹血糖、诊室血压，并 接受医务人员的健康指导； 慢性病前期人群：了解近6月内身体状况、生活方式、检查结果，检测血压、血糖，如伴有高血 压、血脂异常等其他病症，应同时监测血脂情况，给予运动和合理营养建议； 慢性病患者、慢性病并发症患者：了解近3月内患者症状、生活方式、辅助检查结果、疾病情况 及其用药情况，检测血压、血糖，如伴有高血压、血脂异常等其他病症，应同时监测血脂情况，对 患者提出运动和合理营养建议，通过多学科协作模式为患者提供精准化评估、个体化治疗

健康教育的方式和内容，包括但不限于： 健康讲座：定期开展健康知识讲座，发放健康教育资料； 小组教育：通过“同伴支持”的形式，开展室内教育、室外运动、线上交流等多样化自我管理小组 活动，内容包括慢性病的认识、控制目标、安全用药等； 一个性化教育：经全面评估后，针对服务对象现存问题实施一对一的个性化的健康指导： 一远程教育：基于网络平台为服务对象推送慢性病相关科普知识。 示例1：对于高血压高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少1次接受医务人员的健康指导；高血压患 至少每月1次接受健康讲座，每2个月至少1次小组教育，每季度至少1次个性化健康教育；高血压伴有心血管风险 险因素患者每月至少1次接受健康讲座，每2个月至少1次小组教育，且随访结果不佳时开展个性化教育，并实施至 1个月持续的、动态的健康管理服务， 示例2：对2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少1次接受医务人员的健康指导；糖尿病 期人群每半年至少1次接受医务人员的健康指导；糖尿病期患者每月至少1次接受健康讲座，每2个月至少1次小组 育，每季度至少1次个性化健康教育；糖尿病并发症期患者每月至少1次接受健康讲座，每2个月至少1次小组教育， 随访结果不佳时开展个性化教育，并实施至少1个月持续的、动态的健康管理服务

.5.2.1CVC宜建立专的运动十 7.5.2.2运动处方师和康复运动治疗师为服务对象开展运动前检查和运动风险评估，根据运动干预体 适能测试结果制订个性化的运动干预计划

.5.2.1CVC宜建立专的运动十

宜依据《中国居民膳食指南（2022）》为服务对象提

医生综合评估服务对象情况，开具处方。药剂师为服务对象提供药学知识和药学服务，监督临床用

药处方是否有药物禁忌、不合理用药情况，纠正错误处方，减少药物不良反应，提高用药治疗安全性。

运用中医药及中医适宜技术如汤剂、针灸、耳穴贴压、中药熏洗、八段锦、太极拳等对服务对象进行 辅助治疗干预

宜开展心理评估和咨询服务，解决服务对象在就医过程中焦虑等心理状况。

根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》和《中国高血压防治指南（2018年修订版）》等对服务 对象进行高血压、糖尿病等慢性病及并发症筛查，实现以筛促防。 示例1：对发现的高血压高危人群建议其每年至少检测1次血压；高血压患者，低危每年至少进行1次并发症筛 查，中危6个月～12个月进行1次并发症筛查，高危每半年进行1次并发症筛查，很高危3个月～6个月进行1次并发 定筛查。 示例2：对发现的2型糖尿病高危人群建议其每年至少检测1次空腹血糖；糖尿病前期人群建议其每半年检测1次 血糖 安全阀标准，每年到医院进行1次糖尿病诊断。明确诊断的2型糖尿病患者，每年至少进行1次并发症筛查，并依据指南定期监 测血糖等指标。有糖尿病视网膜病变等并发症状的患者，则应增加检查频率，并依据指南做好并发症的分级诊断

注：血压控制目标值依据《国家基层高血压防治管理指南（2020版）》， 示例2：糖尿病高危人群建议其每年1次面对面随访；糖尿病前期人群每半年1次，每年完成2次面对面随访：糖尿 期患者，血糖控制满意者每3个月随访1次，血糖控制不满意者，2周内增加1次随访，每年至少2次面对面随访；糖尿 病并发症期患者，血糖控制达标者每3个月随访1次，血糖控制不达标，2周内增加1次随访，每次均为面对面随访，特殊 清况（初发糖尿病患者、药物调整期等）酌情增加随访频次，

.1在随访中根据跟踪随访结果对服务对象的阶段管理目标实现情况进行评估。 7.2根据评估状况，团队人员适当调整服务对象的阶段管理目标和管理计划。 7.3服务对象在管理过程中，如出现因本院条件限制而无法解决的急症、重症等情况时，应立即辑 级医院治疗，并于2周内主动随访评估，重新进行评估

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8.1基层医疗卫生机构应对内设的CMC进行考核评价，考核内容包括但不限于： 员工履职情况： 档案信息规范情况； 一管理目标实现情况； 服务对象满意度。 8.2CMC针对评价发现的问题 工进

基层医疗卫 员工履职情况： 档案信息规范情况； 一管理目标实现情况； 一服务对象满意度。 8.2CMC针对评价发现的问题钢结构施工组织设计，应采取措施进行改进

DB14/T2142一2020养老机构老年人常见慢性病管理规范 21 中国2型糖尿病防治指南（2020年版） 3] 国家基层糖尿病防治管理指南（2022） 国家基本公共卫生服务规范（第三版） 5 中国居民膳食指南（2022） 中国高血压防治指南（2018修订版） 7 高血压基层诊疗指南（实践版·2019） 8 国家基层高血压防治管理指南（2020版） 9］2019ESC/EASD指南：糖尿病，糖尿病前期和心血管疾病