工程名称 查验日期 建设单位

建设工程竣工验收消防香验报告填写说明

1.本报告是建设单位实施消防查验的结果汇总，由建设单位负责填写， 并作为工程竣工验收报告的附件，在申请消防验收或备案时向消防设计审 查验收主管部门一并提交。 2.建设单位委托消防技术服务机构开展消防设施性能、系统功能联调 联试等内容检测检查，检测检查报告应当作为消防查验报告的组成部分； 建设单位如未直接和符合从业条件的技术服务机构订立委托合同，在施工 过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程峻工验收消防查验时自行完 成消防设施性能、系统功能联调联试，则本报告中“技术服务机构”一栏由 建设单位及其项自负责人盖章、签学，并承担相应责任和法律后果。 3.本报告是消防设计审查验收主管部门实施消防验收现场评定的重要 依据，建设、设计、施工总承包、工程监理和技术服务单位应充分了解其 法律后果。填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚 4.本报告一式六份，建设单位、设计单位、总承包施工单位、工程监 理单位、技术服务机构、消防设计审查验收主管部门各持一份。 5.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，可填“无”。 6．本报告中的所有表格，栏目或内容不够的可自行增加。 7.各责任主体单位均应在本报告上盖骑缝章

（一）消防查验组织及形式 1．建设单位组织设计、施工、监理、技术服务等单位项目 负责人或技术负责人，以及有关专家（如有）成立验收组。 2．成立以建设单位项目责任人（或项目总监）为组长，各 参建单位项目负责人参加的验收组，按照验收程序进行验收。 （二）消防查验程序 1．建设单位主持消防查检会议。 2.各参建单位分别汇报工程合同履约情况和在工程建设各 环节执行法律、法规和工程建设消防技术标准的情况。 3.审阅各参建单位提供的消防技术档案和施工管理资料。 4.查验工程实体消防施工质量。 5．相关工程质量整改意见已整改到位。 6．形成工程竣工验收消防查验结果意见并签名

（四）查验内容及结论

消防验收现场评定结论经现场抽样查看、抽样测量路灯标准，以及对消防设施及系统功能抽样测试，该工程项目消防验收现场评定结论为消防验收验收人员（签字）：现场评定结论年月日备注—21

现场评定项目执行标准（参考）抽查部位抽查数量抽查情况评定结论系统设置自然通风及自然排烟设施机械排烟系统防烟、排烟机械防烟系统《建筑防烟排烟系统技术标系统风机准》GB 512512017管道防火阀及排烟防火阀系统功能（五）建筑电气消防电源的负荷等级与供电形式备用电源（发电机、UPS等）柴油发电机房《建筑设计防火规范》GB变配电房500162014（2018版）消防电源《建筑电气工程施工质量验收及其配电配电箱、末端切换装置及断规范》GB50303路器设置《火灾自动报警系统设计规消防配电线路敷设及防护措范》GB501162013施用电设施电气火灾监控系统28—

现场评定项目执行标准（参考）抽查部位抽查数量抽查情况评定结论（八）建筑灭火器配置《建筑设计防火规范》GB建筑灭火500162014（2018版)器布置《建筑灭火器配置设计规范》GB501402005备注每个单位工程每一细项抽样数量不少于2处，总数不大于2处全部检查，涉及防火间距、消防车登高场地、消防车道及安全出口形式和数量的，应全部检查。31—

抄送：省建设厅。 台州市住房和城乡建设局办公室 2020年12月24日印发