4.勘测单位在珊塌隧道拱顶上方监测点被施工单位设 置的存土点遮挡、覆盖后，已无法进行正常沉降数据监测， 该公司未采取措施及时恢复相关监测工作，致使塌隧道拱 贞部位长期缺乏沉降监測数据，无法及时发现拱顶受压下沉 变化。 5．建设单位未能采取有效措施督促设计、施工、监理 等单位，对涉及施工安全的重点环节和部位采取有效的技术 方范措施；在未织设计、施工、监理等单位进行施工设计 图纸交底的情况下，对违规施工建设行为没有进行制止。

专家提示： 勘查单位对于地质不良隧道要提供地质祥勘资料，设计 单位要对已经揭示的风险按照设计规范作出设计方案，并对 施工单位进行风险交底。施工单位要按照设计方案及施工规 范施做到位，隧道马头门开挖要制定《安全专项施工方案》， 明确上台阶格栅与围护桩主钢筋进行连接固定方式；隧道开 挖及支护工法必须施做到位，临时仰拱和支护体系质量要加 强旁站监督，隧道施工过程中要加强隧道收敛变形和沉降监 测，数据分析指导施工。监理单位要加强施工过程监理，严 格制止不合规行为。

（五）南宁市轨道交通1号线10·7”珊塌较大事故事故概况：2014年10月7日21时50分许，南宁市轨道交通1号线土建7标动物园站至鲁班路站区间在进行盾构设备开仓换力作业期间发生班塌事故，造成3名作业人员死亡，直接经济损失约1300方元。经调查认定这是一起受自然天气、复杂工程水文地质环境和施工单位管理措施不到位等多重因素叠加引发的较大生产安全责任事故，且施工单位在事故发生后存在瞒报行为。事故位置及原因事故原因分析直接原因：2#联络通道连续墙体外地下水受自然天气及复杂工程水文地质环境等多重因素叠加影响，形成高压水头，压迫左线盾构机前方连续墙接缝处，使之超过承压极限而被破坏，导致土仓外土体瞬间珊塌，大量水土涌入土仓和人闸，掩理埋作业人员，造成事故。24

闻接原因：1.施工单位对复杂地质水文条件下的施工安全措施认识不足，现场安全管理不到位。（1）施工现场人员管理不到位。事发时，左线盾构机实施开仓换刀作业的人员与专项方案所列人员不相符，人员变更后未报经监理单位审查同意。（2）2#联络通道连续墙施工补充措施未办理变更手续，亦未组织必要的技术咨询和论证。（3）施工监测不到位。监测孔因施工交叉作业遭破坏，导致施工现场监测工作开展不正常灰铸铁标准，部分监测数据缺失。（4）隐患排查不彻底，流于形式。对地下水情变化情况疏于观察，对左线盾构机土仓前掌子面土体稳定性出现误判。（5）应急处置措施不当。事故发生后，擅自用土方回填因隧道塌形成的路面塌坑，加剧了盾构机土仓的救援难度。2．施工现场监理缺位，风险管控措施不到位。（1）现场旁站监理不到位。未按《建设工程旁站监理管理规定》（建币【2002]189号】编制《开仓作业旁站监理方案》和填写旁站监理记录：未能及时督促华隧公司项目部纠正现场施工人25

员与专项方案不符的问题；旁站监理工程师当班期间脱岗。 （2）监测数据比对流于形式。未能督促华隧公司项目部有 效开展施工监测，导致部分监测数据缺失，数据比对严重滞 后。（3）现场监督检查不到位。未能及时督促施工单位办理 连续墙分幅和增设等施工补充措施的变更手续，亦未能督促 其组织必要的技术咨询和论证：未能督促施工单位有效开展 隐患排查，及时治理危害施工的水患；事故发生后未能检查 发现施工单位关仓停止换力作业的异常行为。 3.劳务公司对劳务队伍管理不到位，允许无相关资质的 劳务队伍挂靠其名下承揽工程。 4.轨道公司督促检查不到位，对风险防控应对措施跟踪 落实不到位。（1）对复杂工程地质水文条件下施工作业的风 险应对措施不足。（2）对施工单位采取的施工补充措施没有 及时察觉并督促其组织论证。（3）未能有效督促施工、监理 单位及时纠正施工监测、监测数据比对等方面存在的安全隐 惠；也未能及时检查发现施工单位关仓停止换力作业的异常 行为。 5.南宁市建筑管理处监督检查不到位。过于侧重工程实 体方面的巡查，对参建单位落实安全生产责任制督促不力， 开展轨道工程施工安全监督管理不到位，对施工、监理单位 的管理行为监督不到位。

专家提示： 轨道交通建设工程参建各方要树立依法报告事故 的法律责任观念，接到事故报告后，要在法定时间内 向安全监管部门或建设主管部门报告事故情况坚决 杜绝迟报、漏报和瞒报事故。同时，要科学合理地制 定完善救援抢险方案，避免盲目施救。 参建各方要进一步加强轨道交通工程重大风险 源的管理，施工作业前必须编制安全专项施工方案 明确针对性的安全防范措施并经过专家论证；工程水 文地质条件复杂的，要强化安全风险评估，对施工方 案要反复推敲论证；施工环境发生重大变化的，要及 时补勘或调整施工方案。对盾构开仓等关键节点施工 前要严格按照程序组织安全条件验收，各相关方在验 收中要逐条逐项检查、核实、确认并签学，明晰责任 勘察和设计单位要强化对现场施工组织的指导，确 保实际施工符合施工图设计要求；施工单位要加强现 场施工人员的管理，严格施工组织设计和安全专项方 案的执行，对关键节点和地质水文复杂地段要加强施 工监测的频次，依靠数据比对科学指导现场施工。

（六）南京市地铁三号线“12.3”起重伤害事故事故概况：2014年12月3日15时15分左右，南京地铁三号线TA09标夫子届地铁站2号出入口施工现场发生一起汽车起重机（简称：汽车吊）倾覆事故，事故造成3人死亡，1人受伤，同时造成5辆小轿车不同程度受损，直接经济损失450万元。星机械消息助手事故原因技术分析直接原因：吊车驾驶员违章操作，将汽车吊架设在沟槽边缘土质松软且易塌的地面上，未在左前侧支腿下方垫设垫板，当钢筋吊运至汽车吊左侧时，超载13.7%，左前液压支腿处压力加大，致使汽车吊左前液压支腿下陷，最终导致汽车吊整体倾覆。间接原因：项目部吊运钢筋作业现场安全管理缺失，没按照吊装作业要求，安排有资质的信号司索工和专人现场进行管理和设置警戒。相关管理人员执行安全生产规章制度

不到位，施工队长也不长驻现场，现场安全管理不到位。监理人员履责不到位，现场巡查、检查不力，未能及时发现吊运钢筋作业现场安全管理缺失的不安全行为。地铁建设公司相关管理人员对监理、施工总包方督促检查不到位。福运长专家提示：施工场地吊装作业必须严格执行“十不吊”规定。对进场设备和操作人员加强进场验收和操作考核，不符合条件的予以清退。起吊作业要安排有资质的信号、司索工和专人现场进行管理和设置警戒，临近道路吊装作业要做好交通疏导防护，确保安全。29

（七）南京地铁四号线12.17"”钢筋拱架珊塌较大事故事故概况：2014年12月17日17时20分左右，南京地铁四号线TA06标项目工地蒋～王矿山法区间暗挖隧道现场（事故地点隧道断面宽23m×高15m），在隧道二衬钢筋绑扎加固过程中，钢筋与作业支撑体系瞬间垮塌，事故造成4人死亡、3人受伤，直接经济损失约430万元人民币。经调查确认，这是一起作业人员对二次衬砌拱墙钢筋拱架实施整形加固（扶正）作业过程中，因钢筋拱架突然失稳发生塌而造成的较大生产安全责任事故。12/17/201419:13事故原因分析直接原因：二次衬砌拱墙钢筋拱架在实施整形（扶正）加固过程中因突然失稳发生塌。30

12/17/201419813间接原因1.劳务公司在对二衬拱墙钢筋拱架进行整形加固时，对其倾斜变化和相应稳定性措施缺之实践经验，加固措施不当，现场安全管理不到位，对实施整形加固（扶正）作业过程中可能导致的安全风险判断预估不足。2.项目部现场有关管理人员未能认真督促、监督施工单位按照有关要求有效实施作业。3.监理公司项目部未能严格履行监理职责，未能及时发现并制止现场作业人员整形加固措施不当行为。4.地铁建设公司相关管理人员对监理方、施工总承包单位督促检查不到位。5.轨道交通建设工程质量安全监督站，未能对事发项目的安全情况进行有效监管。31

专家提示： 该钢筋断面跨度较大（净跨22.08米、净高12.18米）、 自稳性差，钢筋骨架在没有完成绑扎前自身呈柔性，交又点 绑扎数量不足，导致内外层钢筋的整体性差，抗变形能力弱， 整体刚度不足。由于停工时间较长（该事故事发前正值南京 市举办大型活动，要求全市地铁施工项目停工），柔性钢筋 骨架蠕变后出现倾斜险情，现场管理与作业人员安全知识缺 乏，在未作风险评估、判识倾覆险情失误，支撑体系强度不 足的情况下现场人员冒险扶正作业，再加上人为的扰动，造 成钢筋失稳塌。 建议：大断面钢筋绑扎应该是一个连续作业的过程。城 市轨道交通工程大断面钢筋绑扎确需停工前必须进行安全 风险评估，保证其钢筋骨架结构的稳定性。

八重庆地铁5号线2.19”高坠较大事故事故概况2016年2月19日8时左右，重庆轨道交通五号线一期工程土建5109标半山站明挖段，三名作业人员站在钢筋混凝土横向内支撑上，进行模板支撑体系贝雷梁拆除时，员雷梁突然倾倒，将站在支撑上的三名作业人员挤落入基坑底面。作业人员位置人员坠落处事故现场情况：明挖段全长41.38m，基坑宽23.8m，开挖深度最大26.7m，主体为地下两层结构，围护结构为桩+内支撑，共布置6层支撑，其中首层支撑为钢筋混凝土支撑，与围桩桩顶冠梁连接，2～6层为钢管支撑，支撑层间距3.5～4m。钢筋混凝土支撑水平间距为6m，共布置7道。暗挖段冠梁明挖段00*8m半山站明挖段混凝土横撑平面布置图33

汽车吊位置半山站明挖段工地平山站主体结构明挖段位于九龙坡区华龙大道正下方，风道及出入口位于华龙大道东、西两侧人行道及园林用地下方。华龙大道路宽约为30m，双向六车道，中央分隔带宽6.8m，为主城通往江津、西彭的城市主于道。明挖段施工必须临时占用华龙大道中央绿化带及右侧2个侧车道，左侧3个车道。施工期间保留出城侧2条车道，进城侧3车道。事故原因分析直接原因：1.作业人员违章作业。施工现场作业人员在拆除贝雷梁过程中，未按安全专项施工方案和安全技术交底的要求施工、违章作业，在吊车未到位的情况下，且缺少有效的稳定措施时，擅自提前拆除两组贝雷梁之间的横向连接槽钢；违反《半山站及2号出入口明挖基坑开挖支护安全专项施工方案》和34

《施工（安全）技术交底记录（贝雷梁架设、拆除）》的要 求，导致事故发生。 2.作业人员未按要求佩戴安全带。作业人员在拆除贝雷 梁过程中，未按规范、安全专项施工方案和安全技术交底的 要求组织施工，正确使用和佩戴安全带。 事故间接原因 施工企业主体责任落实不到位，主要表现在： 1．教育和督促从业人员严格执行公司的安全生产规章 制度和安全操作规章作业不力；2.事故隐患排查不到位， 未采取有效措施及时发现并消除违反操作规程作业的事故 隐患；3.监督和教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳 动防护用品不力。

专家提示： 造成此次事故直接原因是违章指挥、违规操作。即作业 队队长在安排贝雷梁折除作业期间，在吊车尚未就位，未按 交底要求将吊车吊钩与贝雷梁接的情况下，即安排先行折拆 除贝雷梁连接系及防脱落钢丝绳，造成贝雷梁倾覆，将站在 钢筋混凝土支撑作业人员推下基坑。 根本原因是严重违反深基坑施工安全规范，不按设计方 案组织施工。施工单位严重违反深基坑施工“先撑后挖，随 挖随撑”规范，项目部以出渣受影响、进度较慢为借口，未 按设计先施作钢筋混凝土支撑，最终不得不改变为贝雷梁悬 吊方式浇筑钢筋混凝土支撑的施工方案，把简单作业变的复

杂化，人为制造出极大的安全隐患，是造成此次事故直接原 因之一。 此起事故也暴露出以下几个问题：首先是从制度上、管 理体系上、预防机制和现场管控上暴露了一些深层次原因。 分析2.19事故的全过程，项目部从基坑升挖直至最后拆除 贝雷梁，历时多日，为了抢工不按设计方案和规范要求进行 施工，擅自改变设计方案，冒险作业的行为，没有一处是合 规的。整个施工过程都在众人的眼里，但大家都视若无赌。 这不是简简单单的一、二个人的违章违规，是整个项目管理 群体（施工单位、监理单位、驻地业主代表）不认真履职 不负责的行为所造成的。 其次，BT方不能完全取代建设单位和地方政府主管部门 的监管责任。地铁项目建设过程当中不管采取什么方式，建 设业主和地方监管部门的监督管理手段必须延伸下去，只有 加强监管才是杜绝事故发生的唯一措施。事故发生后，项目 建设单位讲对项目实施过程“不知情”，反映出项目建设 管理体系（BT建设方、地铁公司、政府监管部门）之间存在 不协调问题。如项目管理、工期控制问题；危大工程报备管 理、方案审查论证管理；监理单位履职、政府部门监督管理 司题等，需要认真反思，汲取教训。 三是事故发生在节后恢复施工阶段。时间节点2月19 号（正月十一），按照要求要作节后复工检查，而主要管理 人员不在位是不符合复工条件的。必须从制度层面去反思： 杜绝类似的事故发生。

现场正面图现场侧面图配线段与TBM交界处第一组D型断面钢筋向外（小里程方向）倾覆于作业台架上，拱顶处下落高度约2m。38

3.事故调查组的认定事故直接原因

事故点D型断面二衬双层钢筋安装过程中，二衬双层钢 筋未完全形成整体稳定骨架前，提前拆除了部分临时支撑， 加之二衬双层钢筋未有效设置纵向临时支撑，是导致此次二 衬双层钢筋失稳珊塌事故的直接原因。 事故间接原因 1.企业主体责任落实不到位。 2.施工方案和施工技术交底针对性不强。 3.施工单位对事故段进行二衬双层钢筋衬砌的过程中， 对其稳定性变化和相应维稳措施缺之实践经验，加固措施不 当，对可能导致塌的凤险判断预估不足。 4.施工单位针对二衬双层钢筋的绑扎不符合要求。 5.监理单位未能严格履行监理职责，未按照法律法规和 工程建设强制性标准实施监理。

首先是与施工方案有关。这种大断面的常规做法是分三 次浇筑，但现在很多施工单位都把它变成两次浇铸，用一些 简单的支撑，去处理这样大体量的钢筋很多是做不到位的。 在方案把关上，如果变成两阶段浇铸都该变更设计，以后这 些都应该成为一个教训。 其次是二衬钢筋的纵向连接不牢固，而且没有设临时的 防倾覆措施，钢筋网交又点绑扎数量不足，导致内外层钢筋 的整体性差，抗变形能力不足，再加上人为的扰动，钢筋失

稳造成的塌。 三是采用钢管支撑大断面钢筋绑扎也有问题。对这种大 断面钢筋绑扎作业过程中，一定要有环形钢筋和纵向连接筋 同时作业，并增设防倾覆措施。 四是从全国层面来讲，钢筋跨塌这类事故不少，但在我 门轨道交通行业还没有引起足够的重视，大家对其风险的认 知还是缺失的。

（十）沈阳地铁“10.19”隧道塌事故事故概况：2016年10月19日上午8：40左右，沈阳地铁九号线一期工程22标段曹仲站一沈苏西路站暗挖区间左线隧道DK15+025里程位置发生塌方事故，致3人死亡。洞内在掌子面后方5米初支发生断裂错位，拱顶下移最大约700mm；事故造成路面塌，坑洞长6m、宽4.5m、深4m。左线区间方示意图隧道初支塔现场事故现场路面塌陷41

事故原因分析： 主要原因：原上部灌渠长期垂直渗水，拱顶以上砂土层 中微小粘粒在水动力作用下流失，导致砂土层密实度较其他 地段密实度小，其密度状态比原地勘报告均下降一个等级， 塌方处地层变化复杂，土体自成拱性差，是导致本次事故发 生的主要原因。 次要原因：1.重载车辆反复振动对下方隧道开挖拱顶砂 土自身稳定性构成不利影响，易造成砂土塌落，与砂土层密 买度差叠加作用是导致本次事故发生的次要原因。 2.施工单位对矿山法施工操作工人班前教育内容不全面 不细致，也是导致本次事故的次要原因。

专家小： 1.隧道台阶法施工，在上台阶和下台阶交界处由于初支 施做不到位极易发生拱架跨塌事故。在铁路行业内部来讲， 初支发生跨塌全是责任事故。可能与你的开挖方式，与你的 隧道初支体系、格栅钢架连接质量、与拱脚锁角锚杆（管） 施做、隧道开挖步距，以及格栅钢架间距控制和喷射混凝土 质量都有关联。事故调查组定性地质原因引发塌为直接原 因，专家组认为欠妥。 2：初支掉拱（垮塌）的问题，以前山岭隧道常见现象， 所以山岭隧道施工规范规定，马口不得同时开挖，必须错开 开挖，开挖尺寸和步距要严格控制。初支拱架不能吊脚悬空， 必须拆一棍、接支一棍，这是山岭隧道所总结的经验教训。

但一些单位隧道施工经验欠缺，对暗挖隧道施工工法控制不 到位，极易造成拱脚失稳。 3.拱角锚杆的注浆很关键。锁角锚杆对初支承载受力很 关键，砂类地层只要注浆，它的锁角承载力会提高很多。但 施工现场不去注浆，或注浆效果不好，必须加以注意。 4.地质不良隧道要加强收敛变形监测和风险预警。要按 规范设监测点，对施工过程的水平收敛和拱顶下沉进行监控 预警，指导施工方案及时进行调整。

（十一）杭州地铁4号线中医药大学站“7·8”涌土事故事故概况2016年7月8日22：30分左右，南基坑12～14轴正在进行底板混凝土浇筑施工，14～15轴准备浇筑垫层，15～16轴基坑开挖至底板上2m，预留两个脚部部分土方，10名作业人员正在进行掏挖和基坑下部中隔墙与侧墙缝隙处钢板封闭施工，前期已经施工好的位于第三道和第四道支撑之间（10～15米）的封闭钢板被泥沙冲开，土体发生喷涌，该处缝隙约40cm宽，涌土量约800立方米。南基坑中隔墙北基坑事故造成10名作业人员4名被困，4名被掩埋，2名作业人员成功自救，最终导致4人死亡，4人受伤。

直接原因：1、主体W24幅连续墙与Z05幅封堵墙的接缝 存在严重质量缺陷，形成事故隐惠。实际施工中主体W24幅 连续墙采用了一学型式，未按设计图纸规定的十学型式施工 且施工时未能有效控制主体W24幅连续墙与ZQ5幅封堵墙的 接缝质量，形成沿竖向通长、最大宽度达900毫米的质量缺 陷区域、明显的渗漏通道和受力薄弱部位。 2、针对墙幅接缝的严重质量缺陷而采取的补救措施不当 基坑升挖过程中该部位出现渗水流砂现象后，使用钢板在坑 内随挖随堵的补救措施偏弱，且钢板与地连墙连接不牢靠， 受力性能差，未能从根本上解决安全隐患，渗漏通道依然存 在，导致封堵墙北侧水土流失严重，土体空隙加大，形成涌 土通道。 间接原因：1、施工组织管理不到位。在组织地连墙施工 时，未按照设计方案要求组织施工，改十字幅墙为一学幅墙： 在组织堵漏施工时，未有针对封堵墙严重渗漏的具体情况： 制定相应的专项堵漏措施；未对施工人员进行必要的安全生 产教育和培训，安全意识淡薄。 2、安全监理不到位。没有及时发现和阻止施工单位未 按设计图纸浇筑基坑（W24幅连续墙），验收把关不严；未 能有效督促补漏施工，发现北基坑堆土载荷过大后，没有及 时督促施工单位落实整改措施。 3、项目总包单位安全生产检查不严格。没有及时检查发 现施工单位未按设计图纸浇筑基坑（W24幅连续墙），验收 把关不严；在组织堵漏作业时，未有针对封堵墙严重渗漏的

问题采取相应的专项堵漏方案。在天气连日降雨的情况下， 仍然在基坑封堵墙附近违规堆积土方，直接加大了接缝缺陷 部位的侧向压力。 4、地铁集团安全生产管理不严。未能有效督促施工单位 亚格落实各项安全规定，未能及时发现施工单位未按图纸施 工：未有及时发现并制止施工单位在北基坑临时违规堆土， 消除事故隐惠。

1.造成事故的根本原因是封土墙没有按照设计进行施 工，没有对其认真验收，地连墙施做出现隐患。在开挖过程 中发现渗漏后采取措施不当，应该采取补桩加固、封堵注浆 措施。 2.设计方案没有充分考虑施工是否可行，很理想化。地 连墙做于字连接很难做到，质量难以保证，只有采取其他的 补救措施。当施工重要环节部位要做方案变更时，施工单位 一定要与设计加强沟通，这个环节还需要加强。 3.监理单位要组织施工关键节点的条件验收，建设单位 也要高度重视。出现了重大质量隐惠，首先要报设计单位出 处置方案。在技术管理程序方面要和相关部门的协调好，涉 及到重大时点需要停工时，处置方案也要很好去研究。 4.出现险情的情况，一定要确保人员安全情况下处置 事故，一定要确保抢险措施万无一失。

（十二）厦门泥水盾构隧道“2.12”事故事故概况：2017年2月12日18点30分左右，厦门市轨道交通2号线一期工程1标段海沧大道站东渡路站区间，右线盾构现场发生一起事故。3名工人带进仓作业完毕在减压仓减压过程中，因仓内突然起火受伤，经送医院抢救无效死亡。事故直接经济损失412.7万元。事故仓副仓事故仓主仓调查认定，这是一起施工单位履行安全生产主体责任不到位；监理单位监督管理责任不到位，监理责任缺失，引发的一起生产安全较大事故。事故调查组聘请业内盾构专家对事故原因作了调查分析，认为舱内引发燃爆的火源应为明火，明火的来源有以下几种可能：（1)舱内自动翻折式座椅，连接部位均为金属构件，在反复翻折、摩擦碰撞的情况下产生静电、火花，且翻折式座47

椅采用含海绵的坐垫。②不排除照明线路引起电弧，或照明 灯具故障，舱内人员拆卸时弓引起电弧。③不排除舱内人员带 入手机、火种等。④不排除舱内人员穿戴含化纤材质的服装， 带入含化纤材料的手套、抹布等，产生静电。根据现场踏勘 结果，火源为舱内自动翻折式座椅反复摩擦产生火花的可能 性最大。 事故原因分析 直接原因：综合技术分析，以及施工程序、专项方案、 事故过程、设备技术资料等分析表明：盾构机减压仓在富氧 环境下，连接部位均为金属构件的仓内自动翻折式座椅，在 反复翻折、摩擦碰撞的情况下产生静电、火花；非阻燃材料 在两座椅之间起火，导致该位置人员着火；该位置人员起火 后未启动手动喷淋装置，在向盾构减压仓主仓逃生时，将火 种带入主仓，弓引起主仓瞬间燃爆。 间接原因：1：减压仓内座椅配有非阻燃材质座垫；操 作人员未严格遵守带压进仓作业规程，未止确穿看着、佩带阻 燃材质的劳动防护用品：当班人员未严格落实作业审批制度 未对带压进仓作业的非阻燃材质物品进行点验、甄别，致使 仓内留存有非阻燃材质化纤衣服、编织袋、饮用水塑料瓶、 抹布等，具备事故发生的可燃物条件。 2.减压仓未配备固定式气体实时检测系统，对氧气浓 度检测方法不科学；当班人员未严格遵守相关安全生产规范 及安全操作规程，未采取相应的安全防护监护措施；带压进 仓作业时未对作业场所气体实时检测和氧气浓度进行有效

控制，致使事故发生时减压仓内处于富氧状态，具备事故发 生的助燃物条件。

1.高压氧仓在过去几年也曾发生过类似火灾事故，引发 火灸的基本条件一个是火源，另外一个是有氧气。高压氧仓 所有的设备设施都应该做到防爆和防静电，因座椅之间摩擦 引起的火灾值得怀疑。 2.管理方面的原因。事故调查专家们为什么提出那么多 的不排除原因，大家看的都很清楚。盾构仓内留存的各种杂 物，足以说明项目部对高压氧仓管理很有问题，包括设备管 理和人员进仓管理，如果严格管理就不会出现事故。要总结 教训，改进防范措施。 3，高压氧仓作业规定是非常严格的，规范规定作业人员 进入减压仓时不能同时输氧，但事故调查报告对这一关键环 节没有讲清楚。

（十三）深圳轨道交通3号线南延线5.11珊塌事故事故概况2017年5月11日上午10点30分，位于深圳市福田区红花路的轨道交通3号线三期南延工程主体3131标，福保站18轴附近基坑内土方突然发生塌，造成在15轴附近进行例行检查的3名作业人员瞬间被理，事故造成3人死亡。经调查认定，深圳市城市轨道交通3号线三期南延工程主体3131标“5·11”塌事故是一起较大生产安全责任事故。查明了市政总公司在事故发生后牵头进行有组织的弄虚作假、在事故调查中作伪证的事实。事发经过：事故发生前，施工单位正在开挖面挖土，有4台挖掘机在作业、坡顶有泥头车在装土。5名工人在基坑内作业，在15轴附近第四层钢围標托架上用砂浆抹墙。11日上午10时左右，基坑内15一18轴附近北侧土体突然发生滑塌，滑塌土方约200立方米，导致15轴第四层钢管支撑移位，造成在基坑15轴附近的3名作业人员死亡。50

方开挖工程现场监督整改不力，未有效督促落实建设单位的 停工通知。 3．施工单位违法承包工程，违法分包工程，现场管理 架构不健全，不落实停工通知，安排工人到危险区域作业且 无相应安全防范措施。 4．项目管理人员配备不足，在明知地铁集团停工通知 的情况下擅自组织施工，且不按施工方案进行土方开挖作业 现场超挖，未及时消除安全隐惠。 5.安全监理人员配备不足，对施工单位履职情况监督 不力，对施工单位违法分包工程、分包单位违法承包工程失 察，对土方开挖工程现场旁站监理缺失。

专家提示： 政府安全监督部门应强化对建设各方责任单位履约、人 员履职情况的监督检查：建设单位应严格对照合同，加强对 监理单位、施工单位履约评价管理；监理单位要配备足够安 全监理人员，全面把控现场施工安全情况；施工总包单位要 认真履行施工安全主体责任，加大对分包工程的安全管理， 杜绝“以包代管”现象。要建立健全危险性较大分部分项 工程安全管控体系，严格专项施工方案的编制和评审，确保 专项方案和施工技术交底实施到位

事故概况：2017年6月23日5时30分左右，在 青岛地铁11号线轨道交通工程机电系统一标段，施工单位 在青岛二中站青岛科大站区间进行电缆运输过程中发生一 起车辆伤害事故，造成现场施工人员3人死亡，直接经济损 失402.6万元。 经调查认定，青岛市“6·23”地铁11号线轨道交通 工程较大车辆伤害事故是一起较大生产安全责任事故。 事故原因分析 直接原因：劳务公司违规使用未经正规设计、自行改装、 制动装置存在严重缺陷的电缆运输车，违反轨行区作业管理 规定，在未取得轨行区作业令的情况下违规进入轨行区作业 与前方违规运行的轨道车发生追尾碰撞，是造成事故的直接 原因。施工单位在运输电缆时电缆线盘捆绑不牢，且人货混 装混运，导致事故损失扩大。 间接原因：1.劳务公司：（1）未根据实际施工情况提报施 工作业计划。（2）施工人员在运输敷设电缆前未对经过的通 道进行检查，特别是隧道内轨道上有无影响牵引车辆通行的 障碍物，照明是否满足要求进行提前检查，导致未发现轨行 区内前方存在轨道车的事故隐患。（3）在电缆运输过程中， 未将电缆线盘与平板车拉结固定，导致撞车后电缆线盘脱离 平板车滚落至轨道旁，加重了事故伤害。 2.施工总承包单位：安全生产责任制及规章制度落实不 力，对施工队伍管理不到位，安全生产责任制及规章制度落

实不力，对轨行区内内的隐患排查不细致，风险防控措施不 落实。放任劳务分包单位私自改装轨道牵引车和自制放缆车 没有取得作业令擅自进入轨行区作业。项目经理部，作为轨 行区管理单位，对轨行区管理不到位。 3.监理单位对施工现场监理不到位

专家提示： 1.必须严格轨行区安全管理规定。施工单位未经轨行 区管理单位批准，擅自牵引三辆装戴电缆线辊的平板车进入 轨行区间，并与前方停靠的轨道车相撞，造成人员伤亡事故。 是一起严重违反轨行区安全管理规定的行为。 2.必须加强轨行区安全管理。一是要建立健全轨行区 安全管理体系，强化轨行区行车调度统一管理，严格落实各 项安全防范制度。二是轨行区管理单位要与各施工单位签订 安全管理协议书，严格执行轨行区作业请销点制度，凭施工 作业指令方可进入轨行区内施工，且不得超越施工界限，不 得延长工时。三是轨行区各施工单位必须严格遵守《轨行区 管理实施细则》，制定和落实《轨行区作业安全施工方案》 和《轨行区应急预案》，施工队进行轨行区内作业时，必须 在规定位置做好各项安全防护措施后，方可施工。

（十五）广州市轨道交通21号线“1.25”火灾、塌事故事故概况：2018年1月25日17时10分左右，广州市轨道交通21号线（10标）水西站～苏元站区间，左线盾构机带压开仓动火作业时，焊机电缆线短路引起火灾，3名仓内作业人员失联，施救过程中土仓压力急速下降，掌子面土体失稳，突发塌。事故造成3人死亡，直接经济损失1008.98万元。事故发生后，事故单位谎报称事故发生于2018年1月26日7时20分，事发地段作业过程中突发塌，造成 3 人被埋。事故现场事故救援

事故救援事故原因分析直接原因：作业工人在有限空间带压动火作业过程中，焊机电缆线绝缘破损短路引发人闸副仓火灾，弓引燃副仓堆放的可燃物，人闻主仓视频监控存在故障，未及时发现火灾苗头，人闻主仓、副仓无烟感消防监控系统，仓内人员缺乏消防安全与应急防护装备，无法实施有效自救，仓外作业人员极速泄压使盾泥泥膜失效，掌子面失稳塌将作业工人埋压。间接原因：隧道公司项目部未有效排除焊机电缆线绝缘破损、安全设备及监控设施存在故障等安全隐患，应急预案缺乏针对性、应急物资配备不足：施工管理缺位，至艺公司未按规定履行监理职责：穗岩公司未履行安全管理责任：开仓检查换刀作业专项方案缺乏针对性且未及时更新；忽视安全技术说明，安全培训和技术交底流于形式；隧道公司未开展安全警示教育，吸取同类事故教训。调查认定这是一起较大生产安全责任事故，认定隧道公同履行安全生产主体责任不到位，未按规定对《盾构带压开仓检查换刀方案》进行修改完善，未落实有限空间作业审批制度，未对新工艺采取有效的安全防护措施，未能及时排除56

人仓监控等安全设备的机械故障，未按规定配备应急物资及 装备，在维修排气管时未能停止作业，未能深刻吸取本单位 同类事故教训落实整改措施，未按规定如实报告生产安全事 故，对事故发生和事故谎报负有责任。 施工现场监理缺位，凤险管控措施不到位，安排未经监 理业务培训的监理人员从事监理员工作，开仓作业时未按规 定安排专人旁站监督和填写旁站监理记录，未督促施工单位 有效开展隐患排查治理，对事故发生负有责任。 作业单位未对进仓作业人员进行安全教育培训，未开展 安全检查和隐惠排查治理，未有效监督员工佩戴符合国家标 准的劳动防护用品，对事故发生负有责任。

作业过程控制等方面，必须建立严格的工作程序和管理制度， 明确工作内容和标准，明确主体责任和监督责任。 3.制定具体的带压开仓换刀作业操作规程及有限空间 带压动火作业操作规程：一是对开仓前安全条件的确认及进 仓人员的检查要更加细化，对准备开仓作业位置地质、水文 条件做明确要求；二是对开仓前验收和审批程序要更加明确， 对人员进仓前条件核准工作进行详细说明，人员进仓携带物 品进行严格检查；三是对进仓前各种相关设备准备情况做严 格规定，对人员进入开挖仓内的作业流程进行细化；四是对 带压动火作业作出具体明确的规范，电线电缆及时检查更新： 五是作业人员出仓操作规程应进一步细化。

（十六）成都地铁5号线土建9标1.29”生产安全事故事故概况：2018年1月29日上午10时许，两名作业人员携带相关设备和防护装备来到现场进行堵头拆除作业，作业前进行了通风、气体检测等准备工作，其中一名作业人员在做好安全防护措施后，下到污水井内开始拆除堵头作业，另一名作业人员在地面井口监护。在项目部管理人员监督下，顺利拆除封堵墙并取出了3个阀门，期间拆除施工一切正常。当拆除第4个阀门也就是最后一个阀门时，项自部管理人员离开拆除作业现场，到三环路对面降水井工点进行巡查。11点10分左右，项目部管理人员接到拆除作业现场发生事故的报告，该事故导致2人死亡，1人失联。水泵abtirelll石羊立然希方象北路求流尚太汽大道59

事故原因分析直接原因：1.并下作业人员在拆除砖砌堵头过程中，上游水流突然加大，流量和流速超出预期，导致作业人员被污水冲走。2.污水管管壁沉积的淤泥非常光滑，人员不慎滑倒后，由于管内水流漏急被污水冲走。3.成都兴顺环卫服务有限公司的地面监护人员在井下人员遇险后救人心切（地面监护人员与井下作业人员为亲戚关系），跳井施救，被急的污水冲走导致遇险，导致事故扩大。间接原因：1.专业分包公司对劳务人员的教育不到位，致使作业人员的安全意识薄弱，应急技能低下。2.项自部对专业分包公司派往现场作业人员的实际施工能力，考察不够仔细。3.项目部对污水管道检查并下拆除作业的风险辨识不够充分，风险转移控制不严，现场监督管理存在疏忽。60

专家提示： 近些年，在有限空间作业导致中毒室息事故事件时有发 生，特别是在城市地下管网、奢并等可能涉及有毒有害气体 的有限空间进行作业，必须强调要事先做好有毒有害气体检 测和强通风措施，作业人员要正确使用防毒劳保用品，确认 安全后方可进入作业区域。同时，要制定施工方案和应急措

（十七）广东省佛山市轨道交通2号线一期工程“2·7”透水塌重大事故事故概况：2018年2月　7日20时40分许，由中交二航局组织施工的佛山市轨道交通2号线一期工程土建一标段（以下简称“TJ1标段”）湖涌站至绿岛湖站盾构区间右线工地突发透水，引发隧道及路面塌，造成11人死亡、1人失踪、8人受伤，直接经济损失约5323.8万元。塌陷区湖涌站绿岛湖站湖涌站～绿岛湖站区间隧道位置平面图地面塌陷区航拍照片62

事故原因分析 事故主要原因是盾尾密封承压性能下降遭遇特殊地质 环境等因素叠加，弓引发隧道透水塌。 1.事故发生段存在深厚富水粉砂层且临近强透水的中 粗砂层，地下水具有承压性，盾构机穿越该地段时发生透水 涌砂涌泥塌的风险高。（1）事故段隧道底部埋深约30.5 米，地层由上至下分别为人工填土、淤泥质粉土、淤泥质土、 淤泥质粉土、粉砂、中砂、圆砾以及强风化泥质砂岩。大部 分土体松散、承载力低、自稳性差、易塌陷，其中粉砂层属 于液化土，隧道位于淤泥质土和砂层，总体上工程地质条件 很差。（2）隧道穿越的砂层分布连续、范围广、埋深大、 透水性强、水量丰富，且上部淤泥质土形成了相对隔水层， 下部砂层地下水具有承压性，水文地质条件差。（3）事发 时盾构机刚好位于粉砂和中砂交界部位，盾构机中下部为粉 砂层，中砂及其下的圆砾层透水性强于粉砂层并且水量丰富 和具有承压性，一粉砂层发生透水，极易产生管涌而造成 粉砂流失。 在上述工程地质条件和水文地质条件均很差的地层中， 盾构施工过程具备引发透水涌砂塌的外部条件，盾构施工 风险高。 2.盾尾密封装置在使用过程密封性能下降，盾尾密封 被外部水土压力击穿，产生透水涌砂通道。（1）事故发生 前，右线盾构机已累计掘进约1.36公里，盾尾刷存在磨损， 盾尾密封止水性能下降。在事故发生前已发生过多次盾尾漏

浆，存在盾尾密封失效的隐患。（2）管片拼装期间盾尾间 隙处于下大上小的不利状态，盾尾底部易发生漏浆漏水。（3） 直构机正在进行管片拼装作业，管片拼装机起吊905环第2 块管片时，盾尾外荷载加大，同时土仓压力突然上升约 40kPa，对盾尾密封性不利。上述因素导致盾尾密封装置在 更用过程耐水压密封性下降，导致盾尾密封被外部压力击穿 3.涌泥涌砂严重情况下在隧道内继续进行抢险作业， 撤离不及时。（1）19时03分盾尾竖向偏差已达307毫 米，19时08分大约899环管片4点至5点位置出现涌 泥涌砂，隧道内已有大量泥砂堆积，20时03分盾尾下沉 了417.5毫米，激光导向系统已无法监测到盾尾竖向偏差。 上述现象可判断出隧道已处于危险状态。（2）19时03分 作业人员向盾尾密封内打入应急堵漏油脂，并向盾尾漏浆处 抛填砂袋反压，但盾尾透水涌泥涌砂现象仍在持续，表明抢 措施难以有效控制险情。上述情况下，不及时撤离抢险人 员属于险情处置措施不当。 4.隧道结构破坏后，大量泥砂迅猛涌入隧道，在狭窄 空间范围内形成强烈泥砂流和气浪向洞口方向冲击，导致部 分人员逃生失败，造成了人员伤亡的严重后果。盾构机所处 立置为上坡段，盾构机距离井口距离较远（约1.36公里）， 人员逃生距离长，隧道周边地层被掏空后，上部地层突然下 陷，隧道结构破坏，地下水和泥砂流瞬间倾泄而入，形成的 中击力直接冲断了盾构机后配套台车连接件，使盾构机台车 在泥砂流的裹挟下突然被冲出700余米，并在隧道有限空

旬内引发了迅猛的冲击气浪，隧道内正在向外逃生的部分人 员被撞击、挤压、掩埋，造成重大人员伤亡。 间接原因：施工单位对施工安全风险认识研判不足，对 遂道内的险情处置不当，冒险组织堵漏，扩大了人员伤亡损 失。施工单位虽然编制了应急预案，但是预案对涌水涌泥涌 砂抢险时在何种情况下应当立即撤离没有明确的指引，完全 依赖现场指挥人员个人经验判断，对抢险救援的指导性不强

专家提示： 1．区间右线从532环开始就多次出现渗漏，至2018年 2月7日，右线累计完成施工904环1356米。施工单位虽然 研究过采取更换盾尾刷等措施、但直至事发前一直未能落实 2.第三方监测单位于2017年6月1日至2018年2月7 日共发送19份橙色及红色预警报告给参建各方，施工单位 依然边掘进、边堵漏。 3.《佛山市轨道交通2号线施工监测TJ01标湖绿区间 监测日报》（第264、265期的《地表沉降监测日报表》，2018 年2月6日、7日，事故发生段面19个监测点均有16个红 色预警，表明该施工段面沉降严重； 4.事发前，盾构机正好于粉砂、中砂、圆砾层交界的部 位停机，且在盾构机盾尾垂直偏差于分异常的情况下仍冒险 组织抢险堵漏。当盾构机下沉已超过监控范围，形势非常危 险的情况下，没有及时下令撤人，还组织人员冒险抢险，造 成重大人员伤亡。

（十八）贵阳市轨道交通2号线一期工程“8.8”珊塌事故事故概况：2018年8月8日早上6时，北京西路站主体结构YDK26+210.3～YDK26+219.3段内缘分布筋绑扎至拱顶位置，当夜值班钢筋班小组长陈国军发现内援分布筋数量不够，私自将防水板台车向大里程方向前移4.1m，采用防水板台车自带的吊装体系进行分布筋的吊运，分布筋吊运至最顶层作业平台上后，4人在防水板台车传送钢筋，3人自钻入钢筋骨架内接受传送钢筋，由于主筋与环向筋均为热轧带肋钢筋，台车上与钢筋笼内的工人在接送钢筋时反复的拖拽钢筋，拖拽的钢筋与已安装的环向主筋反复的摩擦导致已绑扎的钢筋笼失稳，钢筋笼向小里程方向倾斜并玥塌，在钢筋笼内的3名工人（陈国军、吕志振、汤文虎）不幸被压身亡。事故现场照片事故原因分析直接原因：主要是由于作业人员在二衬钢筋绑扎中，擅自将钢筋工装台车移出到钢筋骨架外缘，导致二衬钢筋失稳倾覆。66

间接原因：一是麻痹思想作票，认为高风险的大断面开 挖、初支已经过去，重大风险已经消除，放松了现场监管； 二是为赶进度、图省事，违反操作规程；三是现场监管不力， 对违章作业没有及时发现、及时制止。

另外，专家要对专项方案的审查把关负责。北京市建委 已经出台“关于印发《北京市房屋建筑和市政基础设施工 程危险性较大的分部分项工程安全管理实施细则》的通知 京建法（2019】11号文件，第二十九条对于超过一定规 模的危大工程，专家组长或专家组长指定的专家应当自专 项施工方案实施之日起，每月对专项施工方案的实施情况 进行不少于一次的跟踪，并在动态管理平台填写跟踪报告 当危大工程施工至关键节点时，专家组长或专家组长指定 的专家应当对专项施工方案的实施情况进行现场检查指 导，并根据检查情况对危大工程的安全状态做出判断，填 写跟踪报告。 住建部文件也对危大工程专项方案的审核专家的资格 及专业选用提出了具体要求，对不符合条件的专家审核通过 的危大工程专项方案，在实施过程中如果出现重大问题，对 审核专家个人也应有个说法。

安全标准规范范本三、对下一步城市轨道交通工程监督管理工作的几点建

三、对下一步城市轨道交通工程监督管理工作的几点建

一是强化“红线”意识，筑牢思想防线。 18起事故反映出一些单位对安全生产工作的重要性认 识不高、重视不够，没有守住“发展不能以栖牲安全为代价” 这条红线，不能正确处理安全与生产、安全与效益、安全与 发展的关系，重效益、轻安全的倾向仍然存在。有的单位口 头上重视安全生产，但实际工作中忽视安全生产，存有侥幸

心理，工作浮于表面，安全管理人员配备不能满足企业发展 需求，安全生产投入得不到保障。少数单位对安全生产工作 的长期性和艰巨性认识不足，一段时期未发生事故就产生了 麻痹思想，放松了监管，导致接连发生事故。 从18起事故分析来看，尤其是儿个事故多发省份和事 敌责任单位，都要扪心直问，深刻查找自身原因，真止从思 想认识上重视起来。要进一步强化红线意识和底线思维，以 高度责任感和使命感抓好轨道交通施工安全生产工作。要充 分认识当前抓好安全工作的重要性和紧迫性，有针对性地采 取强有力手段及措施，保持安全生产态势平稳。 二是完善安全保障体系，落实各方主体责任。 轨道交通工程事故多发突出表现在一些单位的安全管 理责任落实不到位。安全生产管理资源与企业规模不匹配 没有随着涉及领域的扩大、经营范围的拓展及时调整优化 安全管理力量不足，规章制度不健全，专业人才缺乏，出现 管理空挡。表现在安全责任体系不完善，安全生产责任没有 层层传递到“末梢”，机构不健全、职责不清晰、规章制度 执行不严格，表现在安全监管力度层层衰减，甚至缺位失控， 各级政府主管部门和轨道交通参建各事故单位，一定要 提高对问题复杂程度的认知和事故防范规律性的认知，保证 技术、设备、资金投入到位，采取有效手段严控安全风险， 把安全生产的责任和压力传递下去。各省市建设主管部门要 注重将落实参建各方主体责任和落实政府监管责任相结合， 将建筑市场管理和施工现场管理相结合，要进一步明确工程

和持证管理还不严格，特别是外来务工人员的培训还存在很 大差距。以上这些问题不解决，安全生产的最后一道防线就 会出现漏洞绿化标准规范范本，就可能弓引发事故。

和持证管理还不严格，特别是外来务工人员的培训还存在很 大差距。以上这些问题不解决，安全生产的最后一道防线就 会出现漏洞，就可能弓引发事故。 总之，相隔多年，我们又再次分析这些事故，主要是想 引导大家去提高事故防范意识，认真汲取教训，不断完善和 改进城市轨道交通工程安全生产监督管理工作，提升全国安 全质量管控水平。

总之，相隔多年，我们又再次分析这些事故，主要是想 导大家去提高事故防范意识，认真波取教训，不断完善和 改进城市轨道交通工程安全生产监督管理工作，提升全国安 全质量管控水平。